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Malattia renale cronica. Presentazione sulla malattia renale cronica Presentazione della sindrome urinaria della malattia renale cronica

Successi in nefrologia del XX secolo Creazione e implementazione di metodi di terapia sostitutiva renale (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene) Sviluppo di metodi sensibili e accurati per la diagnosi delle malattie renali Scoperta della natura autoimmune della glomerulonefrite e sviluppo della terapia immunosoppressiva Studio delle malattie non -meccanismi immunitari di progressione delle malattie renali, sviluppo di principi di nefroprotezione

Prevalenza della malattia renale allo stadio terminale negli Stati Uniti Numero di pazienti in migliaia Dialisi 354.502 Trapianto Linee leggere - numero effettivo, linee in grassetto - previsioni fino al 2020

Significato socio-economico del problema ESRD in Russia L'età media dei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva (RRT) in Russia è di 47 anni, vale a dire prima di tutto, soffre la parte attiva e abile della popolazione Il costo di 1 procedura di emodialisi in media in Russia è di 3-8 mila rubli; il costo del trattamento di un paziente durante l'anno (165 sessioni di dialisi) è di 0,5-1,5 milioni di rubli, 6 volte inferiore rispetto ai paesi dell'UE, vale a dire. 5 pazienti con ESRD su 6 muoiono senza ricevere la dialisi a causa della sua indisponibilità

La dialisi è la punta dell'iceberg La dialisi è una parte visibile e costosa del trattamento, ma è solo la punta dell'iceberg La prevalenza della malattia renale cronica è molto più alta di quanto mostrano i registri della dialisi Il declino iniziale della funzionalità renale già influisce negativamente la prognosi, aumentando drasticamente il rischio di malattie cardiovascolari; di conseguenza, la maggior parte dei pazienti non sopravvive alla dialisi Negativo socio-economico Le conseguenze dell'epidemia di malattia renale cronica sono molto più profonde degli alti costi della dialisi.

Malattia renale cronica (CKD) Termine che si riferisce a tutte le persone che presentano: segni di danno renale (proteine e altre anomalie nei test delle urine, alterazioni dei reni secondo gli ultrasuoni, ecc.) studi per ALMENO 3 MESI

Cosa offre il concetto di CKD? Consente di identificare non solo le persone che necessitano di dialisi/trapianto di rene, ma anche quelle a rischio Individuazione precoce della malattia renale e inizio precoce della terapia nefroprotettiva linguaggio reciproco nefrologi, internisti, cardiologi, endocrinologi e altri specialisti, per unire i loro sforzi nella lotta alle malattie renali Continuità nella gestione del paziente nelle diverse fasi della malattia Pianificare lo sviluppo di un servizio di terapia renale sostitutiva (dialisi, trapianto), sulla base delle reali esigenze

Stadi CKD Stadio Descrizione GFR ml/min/1.73 m2 Add. Rischio CV 1 Segni di danno renale con GFR normale o elevato 90 Lieve 2 Danno renale con iniziale diminuzione del GFR 60-89 Moderato 3 Moderato calo del GFR A3A 45-59 Alto 3B3B 30-44 Molto alto 4 Grave calo del GFR 15-29 Molto alto 5 Insufficienza renale terminale

Prevalenza mondiale di CKD USA NHANES CKD 1-5 15% CKD 3-5 8,1% Norvegia HUNT II CKD 1-4 10,2% Paesi Bassi PREVEND 2005 CKD 1-5 17,6% Spagna EPIRCE 2005 CKD 1-5 12,7% Giappone Imai et al. , 2007 CKD 3-5 18,7% Australia AusDiab 2008 CKD 1-5 13,4% CKD 3-5 7,7% China Beijing study, 2008 CKD 1-5 14% CKD 3-5 6,5% Congo Kinshasa study 2009 CKD 1-5 12,4% MRC 3-5 8%

La prevalenza di una diminuzione della funzione di filtrazione dei reni (CKD grado 3-5) in pazienti in età lavorativa che sono stati curati presso l'ospedale distrettuale centrale di Kolomna, che non erano stati precedentemente osservati da un nefrologo e che non erano stati precedentemente diagnosticati con malattia renale Yu.D. Shalyagin, M.S. Boyarsky, L.P. Lukshina, M.Yu. Shvetsov, 2010

La diagnosi di malattia renale cronica richiede un set minimo di test diagnostici disponibili e poco costosi Analisi completa delle urine Esame biochimico del sangue con determinazione del livello di creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimata

Sistema diagnostico per malattia renale cronica (CKD) Identificazione dei fattori di rischio per CKD Identificazione di CKD Centri sanitari Visita medica generale Esami delle persone a rischio Esami quando i pazienti si rivolgono alle cure primarie Consultazione primaria con un nefrologo Stadio della CKD: Osservazione da parte di un nefrologo Osservazione da parte di un terapista con la partecipazione di un nefrologo Centro dialisi Eziologia della malattia renale cronica? Programma di gestione della diagnosi differenziale

Il costo del trattamento di un paziente all'anno Terapia protettiva renale Dialisi Fasi della malattia renale cronica I costi per la terapia nefroprotettiva sono 100 volte inferiori rispetto al trattamento dialitico 1-1,5 milioni di rubli migliaia di rubli 30-50%

Fattori che danneggiano i reni Disturbi metabolici Obesità Elevati livelli di zucchero Colesterolo e trigliceridi elevati Elevati livelli di acido urico nel sangue Ipertensione arteriosa Abuso di alimenti proteici e deplezione proteica Fumo di tabacco Abuso di droghe Abuso di alcool Abuso di antidolorifici (automedicazione) altre tossine Stile di vita sedentario Infezioni

Modello sperimentale subtotale (5/6) nefrectomia Inizialmente - creatinina normale, nonostante la rimozione di 5/6 tessuto renale Conseguenze a lungo termine: La comparsa di proteine nelle urine Aumento della pressione sanguigna Aumento della creatinina Esame morfologico - sclerosi del tessuto inizialmente intatto

35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze essenziali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) per rallentare la progressione dei pazienti affetti da IRC con insufficienza renale cronica OBIETTIVI Garantire un adeguato apporto di calorie (>35 kcal/kg p.c.), vitamine , proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg di peso corporeo) per inibire la progressione Correzione HPN" class="link_thumb"> 33 !} Dieta nei pazienti con insufficienza renale cronica OBIETTIVI Assicurare un adeguato apporto di calorie (>35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) al fine di inibire la progressione dell'insufficienza renale cronica Correzione di violazioni del sale marino (ritenzione di sodio, iperkaliemia) lipidi, carboidrati e purine, metabolismo del fosforo-calcio, acidosi metabolica 35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) per inibire la progressione della correzione del CRF "> 35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) al fine di inibire la progressione dell'insufficienza renale cronica Correzione delle violazioni di acqua-salina (ritenzione di sodio, iperkaliemia) lipidi, carboidrati e purine, metabolismo del calcio, acidosi metabolica "> 35 kcal/kg b.t.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) al fine di inibire la progressione dell'insufficienza renale cronica Correzione" title= "Dieta nei pazienti con insufficienza renale cronica SFIDE Garantire un adeguato apporto calorico (>35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) m.) per inibire la progressione dell'insufficienza renale cronica Correzione"> title="Dieta nei pazienti con insufficienza renale cronica OBIETTIVI Assicurare un adeguato apporto di calorie (>35 kcal/kg p.c.), vitamine, proteine e altre sostanze vitali Moderata restrizione proteica (0,8 g/kg p.c.) al fine di inibire la progressione dell'insufficienza renale cronica Correzione"> !}

Dieta a basso contenuto proteico per CKD 0,6-0,8 g/kg p.c. Vantaggi - moderato rallentamento dello sviluppo dell'ESRD (per 1 anno su 10 anni) - diminuzione dell'iperfiltrazione - diminuzione della pressione arteriosa sistemica, aumento dell'efficacia dei farmaci antipertensivi - diminuzione dell'accumulo di scorie azotate; riduzione dell'intossicazione uremica, rischio di complicanze dell'iperuricemia - correzione dell'iperfosfatemia, prevenzione dell'iperparatiroidismo secondario - prevenzione dell'acidosi metabolica - riduzione dell'assunzione di potassio e sodio - correzione dei disordini lipidici Svantaggi - rischio di sviluppare la sindrome da malnutrizione

Dieta - Restrizione rigorosa del sodio - Correzione dell'iperlipidemia e dell'iperglicemia (limitazione dei grassi animali e degli alimenti ipercalorici) - Correzione dei disturbi del metabolismo delle purine (esclusione del fegato e delle frattaglie, prodotti di salsiccia, carne di maiale, brodi ricchi, legumi, cioccolato, tè e caffè forti, noci, uva e prodotti derivati) - correzione del metabolismo del potassio (patate, albicocche, pesche, banane, albicocche secche, fichi, noci, prezzemolo, cioccolato sono ricchi di potassio) - correzione metabolismo fosforo-calcio - vengono mostrati alimenti ricchi di fibre, vitamine (verdure, frutta) Attività fisica dosata - almeno 30 minuti 3 volte a settimana Eliminazione del peso in eccesso Eccezione cattive abitudini La corretta modalità della giornata Eliminazione di fattori traumatici, auto-allenamento, ecc.

8 REGOLE D'ORO PER SALVARE I RENI: 1. Non abusare di sale e alimenti a base di carne 2. Bere più liquidi, 2-3 litri 3. Controllare il peso 4. Fare regolarmente esercizio fisico per minuti al giorno 5. Non fumare 6. Non abusare di antidolorifici lasciarsi trasportare dagli additivi alimentari 7. Non abusare dell'esposizione al sole, evitare l'ipotermia della regione lombare e degli organi pelvici, delle gambe 8. Proteggersi dal contatto con solventi organici e metalli pesanti

I principali gruppi di farmaci utilizzati per influenzare i meccanismi non immunitari di progressione della nefrosclerosi ACE-inibitori Bloccanti del recettore dell'angiotensina Calcio-antagonisti Altri farmaci antipertensivi Statine Anticoagulanti Agenti antipiastrinici Antiossidanti

ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina: un'arma a doppio taglio Rimedi efficaci trattamento di - ipertensione arteriosa - insufficienza cardiaca - cardiosclerosi post-infartuale - nefropatia diabetica - malattie renali "non diabetiche" con proteinuria grave Ridurre la proteinuria e preservare la funzione renale Inibire la progressione dell'aterosclerosi Ridurre il rischio di incidenti cardiovascolari e mortalità Se usato in modo scorretto, possono causare gravi complicazioni: - insufficienza renale acuta - aumento del potassio - improvviso calo della pressione sanguigna nei casi in cui vi siano indicazioni dirette per il loro utilizzo

Precauzioni nella prescrizione di ACE-inibitori a pazienti con aterosclerosi e insufficienza renale cronica Farmaci di scelta - ACE-inibitori con una via di escrezione prevalentemente epatica Pochi giorni prima della prima nomina di un ACE-inibitore - sospendere FANS e diuretici - determinare il livello iniziale di potassio e creatinina nel sangue Inizia con una dose minima, seguita da dosi di titolazione lenta Monitoraggio attento -BP (se possibile - monitoraggio automatico giornaliero) -creatinina e potassio (dopo 5-7 giorni dall'inizio dell'assunzione / aumento della dose, quindi almeno 1 p in 1 -3 mesi)

100 ng/ml Calcio 2,2-2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l Farmaci che sopprimono 1,5-2 volte) o completa eliminazione della proteinuria/microalbuminuria 110/70AD20% di ferritina >100 ng/ml Calcio 2,2-2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l l Farmaci soppressivi" class="link_thumb"> 45 !} Principi della terapia nefroprotettiva Massima riduzione (di 1,5-2 volte) o completa eliminazione di proteinuria/microalbuminuria 110/70BP20% ferritina >100 ng/ml Calcio 2,2-2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l Farmaci che sopprimono il RAAS Altri antipertensivi Statine Dieta: 35 kcal/kg Sale meno di 5 g Proteine 0,6-0,8 g/kg Limite per smettere di fumare FANS Carbonato di calcio Vitamina D3 Calcimimetici Pr-you, che legano il fosforo Stimolanti dell'eritropoiesi Preparazioni di ferro 100 ng/mL Calcio 2,2-2,5 mmol/L Fosforo 0,75-1,4 mmol/L Bicarbonato >22 mmol/L Farmaci inibitori > 100 ng/mL Calcio 2,2-2,5 mmol /l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l l Farmaci che sopprimono RAAS Altri antipertensivi Statine Dieta: 35 kcal/kg Sale meno di 5 g Proteine 0,6-0,8 g/kg Smettere di fumare Limitazione FANS Carbonato di calcio Vitamina D3 Calcimimetici Agenti che legano il fosforo Stimolanti dell'eritropoiesi Preparazioni di ferro > 100 ng/ml Calcio 2,2 -2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l l Farmaci che sopprimono "title="Principi della terapia nefroprotettiva Riduzione massima (di 1,5-2 volte) o completa eliminazione della proteinuria/microalbuminuria 110/70BP20% ferritina >100 ng/ml Calcio 2,2-2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l"> title="Principi della terapia nefroprotettiva Massima riduzione (di 1,5-2 volte) o completa eliminazione di proteinuria/microalbuminuria 110/70BP20% ferritina >100 ng/ml Calcio 2,2-2,5 mmol/l Fosforo 0,75-1,4 mmol/l Bicarbonato >22 mmol/l"> !}

Day hospital Sistema di assistenza nefrologica alla popolazione Dipartimento di nefrologia Centro regionale dialisi e trapianti Consultorio per l'osservazione ambulatoriale Capo nefrologo Capo servizio nefrologico regionale Servizio nefrologico interdistrettuale Reparto di nefrologia intensiva Uffici nefrologici nei centri diagnostici interdistrettuali Uffici nefrologi nei dispensari cardio ed endocrinologici Non -reparti principali del centro dialisi statale dell'ospedale clinico regionale Consulente nefrologo Centri autonomi dialisi ambulatoriale Interazione con l'assistenza primaria Interazione con i servizi cardiologici ed endocrinologici OKB CRH Pronto Soccorso

Offerte Devono essere create unico sistema assistenza ai pazienti con CKD, a partire dalle prime fasi e includendo la terapia sostitutiva Aumentare di 4-6 volte il numero dei centri di dialisi, creando centri di trapianto di rene in ciascuna delle principali aree della Federazione Russa Mantenere e aumentare il numero degli ospedali di nefrologia Creazione di un sistema dei consulti ambulatoriali CREAZIONE DEI REGISTRI REGIONALI DEI PAZIENTI IRC

Reumatico
malattia
Tossico e
radiazione
danno
amiloidosi,
ereditario
malattie
batterico
e virale
infezioni
Oncopatologia,
emoblastosi
arterioso
ipertensione,
Diabete
Il meccanismo di progressione di eventuali nefropatie
SEPARARE!

DEFINIZIONE

CKD dovrebbe essere inteso come la presenza
eventuali marcatori di danno renale, o
diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml/min/1,73 m2,
persistente per più di tre
mesi, indipendentemente da
diagnosi nosologica
VFG a 90 ml/min/1,73 m²
accettato come il limite inferiore della normalità.
Valore GFR< 60 мл/мин выбрано
vista la conformità della morte
più del 50% dei nefroni.

Marcatori di danno renale indicativi di CKD

Marcatore
Osservazioni
Albuminuria/proteinuria
Aumento persistente dell'escrezione di albumina con
urina superiore a 10 mg/die (10 mg di albumina/g
creatinina)
Cambiamenti persistenti nel sedimento urinario
eritrocituria (ematuria), cilindruria,
leucocituria (piuria)
Cambiamenti nei reni
metodi di imaging
ricerca
Anomalie nello sviluppo di reni, cisti, idronefrosi,
cambiamento delle dimensioni dei reni, ecc.
Cambiamenti nella composizione del sangue e delle urine
alterazioni sieriche e urinarie
concentrazioni di elettroliti, violazioni di CBS e
altri
Cambiamenti patologici in Cambiamenti da prendere in considerazione
tessuto renale trovato in
indubbiamente indicando la "cronizzazione"
nefrobiopsia intravitale
processi
Decelerazione persistente
velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60
ml/min/1,73 m2
In assenza di altri indicatori di danno
rene

Perché GFR e non creatinina?

Inizia a salire
solo per serio
disfunzione
rene
Fino al 50% renale
le funzioni possono essere
perso prima
momento di accrescimento
livello di creatinina
La creatinina nel sangue maschera lo stadio del danno renale

Mortalità per qualsiasi causa per età
(per 100 anni uomo)
Mortalità per qualsiasi causa a seconda della velocità
filtrazione glomerulare
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>60
45–59
30–44
15–29
<15
VFG (ml/min/1,73 m2)
Vai et al. N Engl J Med 2004;351:1296–05

Prevalenza della disfunzione renale nei pazienti con ipertensione a seconda del metodo di valutazione

CALDO
18790
Creatinina
1,4-1,5 mg/dl
(124 – 133
µmol/l)
2,5%
INTUIZIONE
6321
3,1%
29,1%
SPERANZA
9173
10,5%
36,4%
HYUNIT
2686
7,6%
21,5%
N
GFR< 60
ml/min
12,3%

Metodi di misurazione e calcolo del GFR

Metodi
Commenti
Misurazione GFR con
applicazione di endogeno
(inulina) ed esogena
marcatori di filtro
Calcolo del GFR per autorizzazione
marcatori endogeni
filtrazione (cr) - campione
Reberga-Tareeva
Difficile, costoso
difficile da raggiungere
variabilità 5-20%
Calcolo del GFR utilizzando le formule
a base di siero di latte
il livello di marcatori endogeni (Kr,
cistatina C)
Convalidato
gravoso
alta probabilità
errori, applicazione
limitato a speciale
situazioni

Formula di Cockcroft-Gault (ml/min)

88x (140-età, anni) x peso corporeo, kg
GFR =
72хCr siero, µmol/l
(140 - età, anni) x peso corporeo, kg
GFR =
72 x Cr sierica, mg/dl
[µmol/l] x 0,0113 = [mg/dl]
Per le donne, il risultato viene moltiplicato per 0,85

Formula MDRD (ml/min/1,73 m²)

GFR = 186x (siero Cr, mg / dl) - 1.154 x
(età, anni) -0,203
Per le donne, il risultato viene moltiplicato per 0,742
Per le persone di razza nera, il risultato
moltiplicare per 1.210
Non deve essere usato nei bambini sotto i 18 anni
anni, donne incinte, anziani (oltre 70
anni), altri gruppi etnici, nonché
persone con funzionalità renale normale.
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_
calcolatrice.cfm

Formula MDRD avanzata

VFG = 170 × (Cr sierica, mg/dl) - 0,999 ×
età -0,176×(urea×2,8)-0,17×
(albumina, g/l/10) 0,318
Per le donne, il risultato deve essere moltiplicato
di 0,762

CKD-EPI

Razza e
pavimento
Donne
Uomini
Siero di creatinina,
µmol/l (mg/dl)
Formula
≤62 (≤0.7)
VFG = 144 × (Cr/0,7)-0,329 × (0,993) età
>62 (>0.7)
VFG = 144 × (Cr/0,7)-1,209 × (0,993) età
≤80 (≤0.9)
≤80 (≤0.9)
VFG = 141 × (Cr/0,9)-0,411 × (0,993) età
VFG = 141 × (Cr/0,9)-1,209 × (0,993) età

Formula Schwartz (per bambini)

0,0484 x altezza (cm)
GFR = creatinina plasmatica (µmol/l)
Per ragazzi di età superiore a 13 anni -
coefficiente - 0,0616
per bambini sotto i 3 anni -
coefficiente - 0,0313
Formula di Kunahan-Barrat
GFR = 0,43 x altezza/creatinina sierica

Il test di Reberg-Tareev fornisce la migliore stima:

Gravidanza;
Valori estremi di età e corporatura;
Energia proteica pesante
fallimento;
Malattie dei muscoli scheletrici;
Paraplegia e tetraplegia;
Dieta vegetariana;
Funzionalità renale in rapida evoluzione;
Prima di prescrivere farmaci nefrotossici

Iperfiltrazione: "l'inizio della fine"

Dopo la morte di parte dei nefroni, nefroni intatti
nelle nuove condizioni aumentare le dimensioni e
aumentare il GFR a causa del parente
espansione dell'arteriola afferente e
aumento del flusso plasmatico. Ma! Iperfiltrazione
significa un aumento del capillare
pressione idrostatica, che provoca
disadattamento del glomerulo e focale
glomerulosclerosi.
Rilevamento dell'iperfiltrazione:
- aumento del GFR al di sopra della norma di età;
- definizione di funzionalità renale
riserva utilizzando il carico proteico

VFG normale per uomini e donne (ml/min/1,73 m2)

Età, anni
Uomini
Donne
20 – 29
128
118
30 – 39
107
50 – 59
Iper116
filtrazione
105
aumenta
Rischio AIE
93
del 300%!
60 – 69
81
75
70 – 79
70
64
80 - 89
58
53
40 – 49
97
86

Fasi di albuminuria gradazione dell'escrezione urinaria di albumina (IEA)

ottimale (< 10 мг/г креатинина)
Normale alto (10-29 mg/g)
Alta (30-299 mg/g)
Molto alto (300-1999 mg/g)
Nefrosico (> 2000 mg/g)

Classificazione di CKD per stadi - per livello di GFR

Designazione Caratteristiche della funzione renale
C1
C2
C3a
C3b
C4
C5
alto e ottimale
Leggermente ridotto
Moderatamente ridotto
Significativamente ridotto
Drasticamente ridotto
renale terminale
fallimento
livello GFR,
ml/min/1,73 m2
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
- in base al livello di albuminuria/proteinuria
A0
Ottimale
<10
A1
È aumentato
10-29
A2
alto
30-299
A3
Molto alto
300-1999
A4
Nefrosico
≥2000
Per RRT, specificare il tipo - dialisi (D) e trapianto (T)

Come si relazionano i termini e le fasi di CKD e CKD?

Utilizzo
termine
MRC
suggerisce l'esclusione del termine CRF,
tuttavia, la Società Scientifica Russa
i nefrologi sono incoraggiati a mantenere
termine
CRF
Per
terminale
(dialisi) stadio della malattia renale cronica. Inoltre, dentro
transizione
periodo
SU
nuovo
classificazione
MRC
Forse
utilizzando entrambe le classificazioni.

Come formulare una diagnosi?

Al fine di preservare la struttura generalmente accettata
diagnosi, la diagnosi "cronica
malattia renale" indicare dopo il main
malattia e quindi la codifica della malattia
stabilito in conformità con l'ICD secondo
malattia di base. Se eziologia
la disfunzione renale è sconosciuta
la diagnosi principale potrebbe essere
"Malattia renale cronica"
codificato da N18 (dove N18.1 è
Malattia renale cronica, stadio 1; N18.2-
Malattia renale cronica, stadio 2, ecc.)

Esempi di formulazioni della diagnosi clinica di CKD

Malformazione renale: raddoppio parziale
bacino del rene destro. MRC C1A0. (N03.9)
Diabete mellito di tipo 2, moderato,
subcompensazione. nefropatia diabetica.
MRC C2A2. (E11.2)
Ipertensione arteriosa stadio III, 2 gradi
PA, rischio 4. CKD C3aA3 (I 13)
Nefropatia da Ig A. Urinario isolato
sindrome. CKD C1A3 (N 02)
Glomerulonefrite membranoproliferativa.
CKD 5D (post emodialisi dal 05/12/2010) (N 00.2)
Allotrapianto di rene da un parente
donatore del 18.04.2010. CKD C3aA3T (N 18,0)

Continuazione

Se non ci sono segni di danno renale, e
La velocità di filtrazione glomerulare è compresa tra 60 e 89 ml/min. Lo stadio CKD non è stato stabilito. Dato
la condizione è valutata come una diminuzione del GFR,
che deve riflettersi nella diagnosi.
Ad esempio: ipertensione arteriosa, stadio 2,
BP grado 2, rischio 4. GFR ridotto
(64 ml/min, 07/12/09). (Io13)
Negli indicatori anziani (60 anni e oltre).
VFG entro 60-89 ml/min senza
fattori di rischio iniziali per CKD
considerata una norma di età.

Misure diagnostiche nella malattia renale cronica (K/DOQI, 2006)

PALCOSCENICO
STUDIO
FREQUENZA
1
Misurazione della pressione sanguigna, esame del fondo,
GFR e creatinina, profilo lipidico,
glucosio, emocromo completo
(emoglobina), analisi delle urine,
microalbuminuria giornaliera
Annualmente
2-3
Plus extra: potassio,
sodio, calcio, fosforo,
Una volta ogni 6 mesi,
flusso stabile
(diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a
2 ml/min per 6 mesi) –
acido urico
annualmente
4-5
Più extra:
paratormone, bicarbonato
Una volta al quarto,
flusso costante -
semestrale

Se GFR< 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро
diminuzioni (più del 15% in 3 mesi), o
Rapporto Al/Cr > 250 mg/g negli uomini o
> 355 mg/g nelle donne, o hanno
ipertensione incontrollata, anemia (Hb inferiore a
110 g/l) indirizzare il paziente
nefrologo.

Indicazioni per l'inizio della terapia dialitica (DOQI):

La velocità di filtrazione glomerulare è diminuita a
10,5 ml/min/1,73 m2
Diminuzione della clearance renale dell'urea
fino a 7 ml/min/1,73 m2
Clearance della creatinina renale da 9 a
14 ml/min/1,73 m2

Screening dei pazienti per funzionalità renale compromessa:

La malattia renale cronica deve essere sospettata se:
Basso peso specifico urina, poliuria e nicturia,
ipertensione arteriosa, anemia di origine sconosciuta
Marcatori di danno renale per 3 o più mesi?
eGFR?
<60 мл/мин/1,73м2
>60 ml/min/1,73 m2
nessuna malattia renale cronica
CKD è
Determina lo stadio della malattia renale cronica
a seconda del grado
diminuzione del GFR e sua indicizzazione
ulteriore osservazione,
analisi dei fattori di rischio,
prevenzione primaria

Misure terapeutiche

Fase I. Diagnosi e trattamento del sottostante
malattie a rallentare
progressione e riduzione del rischio
Sviluppo MTR
Fase II. Le stesse attività. Indice di velocità
progressione
Fase III. Le stesse attività. Identificazione e
trattamento delle complicanze. dieta a basso contenuto proteico
Fase IV Le stesse attività. Prepararsi per
terapia renale sostitutiva
Fase V. Terapia sostitutiva renale

STRATEGIA NEFROPROTETTIVA

SMETTERE DI FUMARE
DIETA SENZA SALE
COMBATTI L'OBESITÀ
ELIMINAZIONE DELL'IPERURICEMIA
COMPENSAZIONE DEI DISTURBI DEI CARBOIDRATI
SCAMBIO
ELIMINAZIONE DI APPUNTAMENTO IRRAGIONABILE
MEDICINALI
NORMALIZZAZIONE DEL METABOLISMO LIPIDICO

Modalità ottimale -
terapia antipertensiva combinata,
dimostrato di essere nefro- e cardioprotettivo
potenziali

DISTURBI DEL METABOLISMO DEL FOSFORO E DEL CALCIO

Forme attive di vitamina D3
Leganti fosfatici

ANEMIA

Livello target di emoglobina – 110 g/l
ESA - 80-120 U/kg a settimana con s/c
somministrato
Preparazioni di ferro

Marcatori di azione nefroprotettiva
farmaco negli studi clinici
Diminuzione dell'albuminuria
Proteinuria ridotta
Stabilizzazione GFR
Prolungamento del periodo di pre-dialisi

Molecolare
violazioni
Cellulare
violazioni
Aspetto
biomarcatori
Clinico
manifestazioni

Proprietà nefroprotettive degli ACE-inibitori
Base di prova
Nefropatia non diabetica:
PREVENIRE, REIN, WANNTT,
PREMIER
Nefropatia diabetica:
AASK, ABCD, AIPRI, DIRETTO,
ESPIRALE, EUCLIDE, SPERANZA, IDNT,
IRMA2, NEPHROS, METTE, ANTICIPO,
RENALE

Una diminuzione della mortalità complessiva è stata dimostrata solo in 3
ricerca
Studio
Mortalità totale RR
P
1.03 (0.83-1.29)
0.88
Irbesartan
1.04 (0.77-1.40)
0.57
1
RENALE
2
IDNT
3
ALLHAT
Lisinopril
1.00 (0.94-1.08)
0.90
4
VITA
0.88 (0.77-1.01)
0.07
5
INVESTIRE
Losartan
Trandolapril/Verapamil
0.98 (0.89-1. 08)
0.72
6
ANBP-2
0.92 (0.76-1.12)
0.27
7
SCOPO
Enalapril
Valsartan
0.96 (0.81-1.14)
NS
8
VALORE
Valsartan
1.03 (0.94-1.13)
0.45
9
JMIC-B
0.74 (0.35-1.58)
0.40
10
ASCOT-BPLA
0.90 (0.81-0.99)
0.03
11
MOSÉ
PRESTANI
Eprosartan
1.08 (0.74-1.57)
0.72
12
CUORE JIKEI
Valsartan
1.04 (0.61-1.76)
0.75
13
AVANZARE
0.86 (0.75-0.98)
0.03
14
HYVET
0.79 (0.65-0.95)
0.02
15
SULL'OBIETTIVO
Telmisartan
1.02 (0.93-1.11)
NS
16
PROFESSARE
Telmisartan
1.02 (0.92-1.13)
0.55
17
REALIZZARE Amlodipina
0.90 (0.75-1.07)
0.08
18
TRASCENDERE
1.05 (0.91-1.22)
0.49
19
KYOTO CUORE Valsartan
0.68 (0.40-1.17)
0.33
20
HIJ-CREA
1.17 (0.83-1.66)
0.36
21
NAVIGATORE
0.90 (0.77-1.05)
NS
Losartan
Noliprel
Telmisartan
Il trattamento attivo è migliore
Il controllo è migliore
JJ Mourad, M. Bertrand. Estratto ESC. Società europea per il trattamento dell'ipertensione 2010

Noliprel
Moderno
terapia + placebo
declino
parente
rischio
Mortalità totale
14%
p=0,025
Morte per CVD
18%
p=0,027
Qualsiasi coronarica
eventi
14%
p=0,02
Qualsiasi renale
eventi
21%
R<0,0001
Rapporto di rischio
*Il 73% dei pazienti nel gruppo di controllo ha ricevuto un ACE-inibitore o un ARB
Gruppo di collaborazione ADVANCE. Lancetta. 2007;370:829-840.

ANTICIPO: nuovi dati

A prescindere dal palco!
De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-892.

Perché la combinazione di un ACE-inibitore e di un diuretico tiazidico fornisce un effetto nefroprotettivo ottimale?

In combinazione con un ACE inibitore perindopril e un diuretico
indapamide sono controllate sia da volumetrico che da
e componenti vascolari di aumento della pressione sanguigna
Riduce al minimo la possibilità di attivazione RAAS
bloccando gli effetti dell'angiotensina II
fattore di crescita della parete arteriosa
Combinazione di perindopril e indapamide
migliora sinergicamente le prestazioni
microcircolazione, migliorando la perfusione renale

Indicazioni per la nomina di una combinazione di ACE-inibitori + indapamide:

Principale
Aggiuntivo
CHF
Disfunzione sistolica
LV
diabetico e non
nefropatia diabetica
Alto rischio di osteoporosi
UIA
Ipertensione resistente
sindrome metabolica
Prevenzione secondaria
colpo
Anziano
ISAG
Diagnosi e trattamento dell'ipertensione arteriosa. Raccomandazioni del RMOAG / VNOK.
Ipertensione sistemica. 2010;#3:5-27.
ZhD Kobalava "Workshop sulla cardiologia basata sull'evidenza" 2012

2006: la seconda nascita del farmaco!
mmHg.
mmHg.
2,5mg p
+
0,625 mg I
5mg p
+
1,25 mg l
10mg p
+
2,5 mg l

8 pazienti su 10 hanno raggiunto la pressione arteriosa target quando sono passati a Noliprel A Bi-forte

Coordinatore Nazionale
Il professor Karpov Yuri Alexandrovich

Trattamento efficace dell'ipertensione incontrollata
140-159 d.C
casa
terapia*
PA ≥ 160 o
inefficiente
monoterapia *
mmHg.
mmHg.
PA ≥ 170 o
inefficiente
combinato
terapia
1 compressa al giorno - 1 confezione al mese
B.N.Mankovsky, D.D.Ivanov, Accademia nazionale di educazione medica post-laurea, Kiev, Ucraina. Liki Ucraina №8 (144)/2010

Perindopril
apoptosi
endotelio
Vascolare
rigidità
Struttura e funzione
endotelio
Densità delle coronarie
capillari
1.Cangiano E, Ferrari R. Am J CV Droghe. 2011. 2. Avolio 2011. 3. Yazawa H, et al. J Insufficienza cardiaca. 2011;1-10.
4. Ferrari R. Esperto Rev. Cardiovascolare. Là. 3(1), 15–29 (2005) 5. Izzo J, Matthew EW. J Clin Hypertens. (Greenwich) 2011; 13:667-675.

Marcatori moderni di patologia renale
Proteine specifiche nelle urine
per differenziale
diagnosi di proteinuria
Microalbumina
Transferrina
Immunoglobulina G
α1-microglobulina
β2-microglobulina
Catene leggere Kappa IgG
Catene leggere Lambda IgG
α2-Macroglobulina
Marcatori precoci di CKD
Microalbumina
Predittore di cistatina C
complicanze renali
patologia, ideale
marcatore GFR pediatrico,
marcatore di insufficienza renale
durante la gravidanza, marcatore
preeclampsia, CVD
Marcatori precoci di AKI
NGAL nel siero, nel plasma e
urina "troponina renale"
KIM-1, NHE-3, tipo L BSZhK

"Malattie infettive" - Classificazione delle malattie infettive. Modi di diffusione delle infezioni. Colera. 1. Incubazione (nascosta) dal momento dell'infezione fino alla comparsa dei primi sintomi. Un organismo che non mostra segni di malattia. Disinfezione di vestiti, scarpe, articoli per la cura, ecc.; Prevenzione: vaccinazione. Remi. Da cosa sono caratterizzate le malattie infettive?

"Malattia renale" - L'assunzione di cibi e condimenti piccanti è limitata. Trattamento della pielonefrite. La pielonefrite si verifica in una varietà di circostanze: il periodo postoperatorio, la gravidanza. Cos'è la diuresi? Si consiglia una dieta lattiero-vegetariana, sono ammessi carne, pesce bollito. I principali sintomi della malattia renale. Infiammazione dei reni Pielonefrite.

"Parliamo di malattie" - Angina influenza indigestione. Appendicite da raffreddore influenzale. 7. Trova il consiglio sbagliato per una persona con l'influenza. Quarantena epidemica di infezione. Disegna sulla tua lista di controllo. Dentista chirurgo terapeuta. 3. I segni di quale malattia sono febbre alta e forti dolori muscolari? 9. Quale medico corregge i problemi di vista?

"Ulcera peptica" - Perforazione. Fotografia di un'ulcera allo stomaco causata dal fumo a stomaco vuoto. Esame del duodeno. Uriasi test per Helicobacter pylori. Clinica dell'ulcera gastrica. pancreatite reattiva. Tipi di ulcere: Acuta. 2. Cicatrici. 3. Non cicatrici. 4. Cronico. Malignità. Tipi di ulcere. Patogenesi.

"Mieloma" - Radiografia del cranio. Mieloma, mieloma G, forma nodulare multipla e diffusa. La diagnosi può essere considerata affidabile quando vengono identificati i primi due segni. 2. Paraproteina nel mieloma: monoclonale policlonale. Ulcere multiple dell'esofago. Un paziente di 30 anni lamentava un edema facciale pronunciato.

"Urolitiasi" - Le tecniche endoscopiche continuano a svolgere un ruolo importante nel trattamento dei calcoli ureterali. I calcoli ureterali sono stati diagnosticati utilizzando metodi di laboratorio, raggi X e ultrasuoni. Nei pazienti esaminati, i calcoli sono stati determinati all'intersezione degli ureteri con i vasi iliaci (in 10 pazienti), nonché nella parte iuxtavescicale dell'uretere (in 8 pazienti).

diapositiva 2

Appuntamento XX

1.1.1: L'HHH si presenta come una struttura e una funzione danneggiate del virus, dura oltre 3 mesi e influisce negativamente sulla salute.

diapositiva 3

Appuntamento delle tappe del XXN

1.2.1: Si raccomanda che la CVD sia classificata in base alla causa, alle categorie GFR e alle categorie di albuminuria (CSA) (1B) in nirkah іz іsnyuchimi аbo podbachuvannymi caratteristiche patologoanatomychnymi. Valutazione e gestione della malattia renale cronica: sinossi della malattia renale: migliorare gli esiti globali 2012 linee guida per la pratica clinica. Ann Intern Med. 4 giugno 2013;158(11):825-30.

diapositiva 4

Determinanti dei livelli di marcatori endogeni nel plasma

Il livello plasmatico dei marcatori endogeni è determinato dalla loro formazione (G) da parte delle cellule e dall'assunzione con il cibo, dall'eliminazione extrarenale (E) attraverso l'intestino e dal fegato e dall'eliminazione renale (UV). L'escrezione renale è la somma del carico di filtrazione (GFR X P), della secrezione tubulare (TS) e del riassorbimento (TR). StevensLA, Levey AS. J Am SocNephrol 20: 2305-2313, 2009

diapositiva 5

Alcune condizioni che influenzano la correttezza del calcolo del GFR

Danno renale acuto Caratteristiche razziali Massa muscolare estrema Dimensioni corporee estreme Dieta (ricca di proteine, creatinina) Malattia da deperimento muscolare Consumo di carne Sottostima indotta da farmaci (trimetoprim, cimetidina, fenofibrato) Dialisi Sottostima dovuta all'inibizione della creatin-chinasi intestinale da parte degli antibiotici Sovrastima dovuta a una grande perdita di liquidi

diapositiva 6

Formula GFR-EPI, 2009

GFR = 141 X min (Cr/κ.1)α X max (Cr/κ.1) -1.209 X 0.993 età X 1.018 [per le donne] X 1.159 [per gli afroamericani] Dov'è la creatinina sierica (mg/dL), κ corrisponde a 0,7 per le donne e 0,9 per gli uomini, α corrisponde a -0,329 per le donne e -0,411 per gli uomini, min corrisponde al minimo Skt/κ o 1 e max corrisponde al massimo Skt/κ o 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Una nuova equazione per stimare il tasso di filtrazione glomerulare. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)

Diapositiva 7

Albuminuria. Terminologia

Valutazione e gestione della malattia renale cronica: sinossi della malattia renale: migliorare gli esiti globali 2012 linee guida per la pratica clinica. Ann Intern Med. 4 giugno 2013;158(11):825-30.

Diapositiva 8

Formulazione della diagnosi

Si raccomanda di classificare la malattia renale cronica in base alla categoria CGA: cause (vale a dire, in questo caso, i pazienti con diabete possono avere una malattia renale diabetica), categorie GFR e categorie albuminuria.Valutazione e gestione della malattia renale cronica: sinossi di la malattia renale: migliorare i risultati globali 2012 linee guida per la pratica clinica. Ann Intern Med. 4 giugno 2013; 158(11):825-30

Diapositiva 9

1.3: DESTINAZIONE DI PREVISIONE XHN

verdi: basso rischio (yakschonomaєnііnshikhmarkerіv zahvoryuvannyarok, nі ХХН); Zhovtiy: pomіrnopіdvishcheniyrizik; arancione: visokyirizik; chervoniy- arcuato-kyirizik. Valutazione e gestione della malattia renale cronica: sinossi della malattia renale: migliorare gli esiti globali 2012 linee guida per la pratica clinica. Ann Intern Med. 4 giugno 2013;158(11):825-30.

Diapositiva 10

Effetto della velocità di filtrazione glomerulare e dell'albuminuria sulla mortalità complessiva e CV

1.024.977 partecipanti (128.505 con diabete) provenienti da 30 studi di popolazione e di coorte ad alto rischio di eventi CV e 13 studi di coorte con malattia renale cronica dal Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. 10 novembre 2012; 380 (9854): 1662–1673.

diapositiva 11

Impatto del GFR e dell'albuminuria sulla progressione della DKD

1.024.977 partecipanti (128.505 con diabete) da 30 studi di popolazione e di coorte ad alto rischio di eventi CV 13 studi di coorte con malattia renale cronica dal Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. 10 novembre 2012; 380 (9854): 1662–1673.

diapositiva 12

Gestione dei pazienti con DKD

Associazione americana del diabete (ADA); Standard di assistenza medica nel diabete Diabetes Care Volume 39, Supplemento 1, gennaio 2016

diapositiva 13

Diapositiva 14

Nefropatia diabetica (malattia renale diabetica)

La nefropatia diabetica (DN) è una lesione renale specifica nel diabete mellito (DM), che è caratterizzata da una graduale sclerosi del tessuto renale (principalmente glomeruli e interstizio) e porta a una progressiva perdita di tutte le funzioni renali.

diapositiva 15

Malattia renale diabetica

Si sviluppa nel 40-45% dei pazienti con diabete In media, dopo 10-15 anni di terapia adeguata Tra tutti i pazienti con diabete di tipo 2, il 25-30% ha una malattia renale diabetica con GFR

diapositiva 16

Screening per la malattia renale diabetica

Linee guida per il diabete KDOQI: aggiornamento 2012

Diapositiva 17

Frequenza di esame di pazienti con DKD

Diapositiva 18

Gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica

I pazienti con GFR inferiore a 30 ml/min per 1,73 m2 devono essere trattati da un nefrologo. Il trattamento precoce può anche rallentare la progressione del declino della funzionalità renale. È necessario effettuare un trattamento specifico della malattia che causa la malattia renale cronica. La stessa terapia della CKD è sindromica e non specifica rispetto alla causa della malattia.

Diapositiva 19

Sindromi cliniche nella malattia renale cronica

ipertensione, dislipidemia, anemia, malnutrizione, disturbi del metabolismo fosfo-calcio, neuropatia.

diapositiva 21

“…le raccomandazioni precedenti si sono concentrate sull'aumento della terapia per raggiungere obiettivi specifici di colesterolo LDL aumentando le dosi di statine o utilizzando combinazioni di farmaci. L'ipotesi non provata associata a queste raccomandazioni è che una terapia più intensiva ridurrà il rischio CV senza aumentare gli effetti collaterali...

diapositiva 22

Un ulteriore punto debole di questo approccio è che i pazienti con insufficienza renale cronica con basso colesterolo LDL e rischio CV molto elevato sono sottotrattati. Data la mancanza di una base di evidenza in entrambi i pazienti con e senza CKD, la significativa variabilità del colesterolo LDL tra i pazienti e il rischio di tossicità del farmaco (compresi gli effetti diretti su muscolo e fegato e gli effetti indiretti dovuti alle interazioni farmacologiche), KDOQI Lipid Management in Malattia renale cronica: Sinossi della malattia renale: miglioramento dei risultati globali 2013 Linea guida per la pratica clinica //Annali di medicina interna

diapositiva 23

"...questo approccio non è più raccomandato per i pazienti con insufficienza renale cronica e la decisione di prescrivere le statine si basa su un rischio di eventi CV a 10 anni..." KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline //Annali di medicina interna

diapositiva 24

Diagnosi di anemia

Diagnosi di anemia in adulti e bambini > 15 anni con CKD a Hb

Diapositiva 25

L'uso di preparazioni di ferro

Quando si prescrive la terapia con ferro, si deve trovare un equilibrio tra i benefici di evitare la necessità di trasfusioni di sangue, l'uso di eritropoietine e i sintomi associati all'anemia e il rischio di reazioni avverse individuali (cioè reazioni anafilattiche e di altro tipo e reazioni a lungo termine sconosciute). efficacia Per i pazienti adulti con CKD con anemia, in quelli che non ricevono la terapia con eritropoietina, si raccomanda di provare a iniziare la terapia con ferro EV

diapositiva 26

L'uso delle eritropoietine

Escludere tutte le cause correggibili di anemia, inclusa la carenza di ferro, prima di iniziare la terapia con eritropoietina , ictus, perdita di accesso vascolare, ipertensione) Si raccomanda di usare le eritropoietine con molta cautela, specialmente nei pazienti oncologici e nei pazienti che hanno avuto un ictus.

Diapositiva 27

eritropoietina beta per via endovenosa o sottocutanea (20 UI/kg 3 volte a settimana o 60 UI/kg 1 volta a settimana) attivatore del recettore dell'eritropoietina (120-360 mcg una volta al mese, 60-180 mcg 2 volte al mese)

Diapositiva 28

Trasfusione di globuli rossi

Durante la terapia, si raccomanda di evitare se possibile la trasfusione di globuli rossi, specialmente nei pazienti che devono essere sottoposti a trapianto di rene.La trasfusione è possibile nei pazienti con fallimento della terapia con eritropoietina o quando la terapia con eritropoietina è controindicata La decisione non deve essere basata sui livelli di emoglobina , ma sulla gravità dei sintomi dell'anemia

Diapositiva 29

Violazioni del metabolismo del fosforo-calcio.

Le violazioni del metabolismo del fosforo-calcio iniziano con una diminuzione del GFR inferiore a 60 ml / min / 1,73 m2 e la gravità dipende dallo stadio della malattia renale cronica. Il livello di calcio, fosforo e ormone paratiroideo intatto deve essere determinato nei pazienti con insufficienza renale cronica in stadio III. ogni 12 mesi, nei pazienti con IV Art. CKD ogni 3 mesi e nei pazienti con stadio V, il livello di ormone paratiroideo intatto deve essere determinato ogni 3 mesi e il livello di calcio e fosforo ogni mese.

diapositiva 30

Correzione del metabolismo fosfo-calcio

Preparati di calcio Metaboliti attivi delle vitamine D2 e D3 (Alfa D3) Leganti del fosforo (Renagel, carbonato di lantanio)

Diapositiva 31

Paratiroidectomia

La paratiroidectomia può essere raccomandata per livelli di iPTH superiori a 800 mg/ml e concomitante ipercalcemia e iperfosfatemia non controllate da farmaci. Una decisione sulla paratiroidectomia dovrebbe essere preceduta da almeno 3 mesi di terapia con vitamina D, se inefficace.

diapositiva 32

Terapia sostitutiva

Eseguito in pazienti con insufficienza renale cronica in stadio V Emodialisi programmata Dialisi peritoneale Trapianto di rene

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Perché misurare la velocità di filtrazione glomerulare quando puoi osservare i livelli di creatinina plasmatica? *H = nero; B = non nero. Età Sesso Razza Creatinina (mg/dL) GFR (ml/min/1.73 m

CKD aumenta la mortalità nei pazienti con diabete mellito: follow-up a 2 anni + DM, - CKD - DM, + CKD + DM, + CKD

La proteinuria è un fattore di rischio per ictus ed eventi ischemici nei pazienti con diabete di tipo 2 P 300 mg/l 0 100">

Impatto degli ACE-inibitori/ARB nella riduzione della progressione della velocità di filtrazione glomerulare, dell'insufficienza renale e della mortalità generale Wright et al per il gruppo di studio AASK. GIAMA. 2002;288: Brenner et al per lo studio RENAAL Investigators. N Inglese J Med. 2001;345: Lewis et al per il gruppo di studio collaborativo. N Inglese J Med. 2001;345: ramipril vs amlodipina P = ramipril vs metoprololo P = 0,04 losartan vs placebo P = irbesartan vs placebo P = irbesartan vs amlodipina P = AASK (N=1094) RENAAL (N=1513) IDNT (N=1722)

Gravità dell'anemia per stadio CKD % di pazienti con anemia NHANES III NHANES CKD stadio M71

Proteinuria Livelli normali di proteine nelle urine

3 meccanismi della proteinuria 2. Alterato riassorbimento tubulare delle piccole proteine l'albumina normalmente non passa attraverso la barriera glomerulare tubuli colpiti incapaci di riassorbire le piccole proteine normalmente filtrate proteinuria tubulare, in particolare nefropatia tubulo-interstiziale

Classificazione della proteinuria (II) Glomerulare secondario -diabete mellito -malattie autoimmuni (LES) -amiloidosi -preeclampsia -infezioni (HIV, epatite B e C, sifilide, malaria, endocardite) -oncologia -farmaci (preparati a base di oro, D-penicillamina, eroina , FANS)

Approcci interrogativi per la proteinuria Anamnesi familiare: sintomi renali, infezioni, orticaria, fattori di rischio per HIV ed epatite Co-morbidità: cancro, CHF, ipertensione, diabete Anamnesi familiare: sindrome di Alport, malattia di Fabry Farmaci: FANS, farmaci a base di oro, eroina

Ematuria benigna Emoglobinuria Mioglobinuria Mestruazioni Rapporti sessuali Porfiria acuta intermittente Alimenti: barbabietole, bacche nere, rabarbaro Farmaci: nitrofurani, preparati di sena, rifampicina, doxorubicina Intossicazione cronica da piombo o mercurio

Domande per l'ematuria Raccolta accurata dell'anamnesi Sintomi urinari Trauma, danno muscolare, possibile ematuria, esercizio fisico, viaggi all'estero Sintomi generali (febbre, perdita di peso), altri sintomi (sanguinamento, lividi) Comorbidità Farmaci Occupazione Anamnesi familiare

Esame generale Anemia, perdita di peso, colore della pelle, lividi Segni vitali Frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura corporea Sistema cardiovascolare Segni di endocardite infettiva, soffi cardiaci Apparato respiratorio Sibilo polmonare Tratto gastrointestinale Masse palpabili, vescica ingrossata Esame rettale Ingrossamento della prostata - segni di cancro

Indagine sulle cause dell'ematuria Urinocoltura Per escludere infezioni del tratto urinario Rapporto albumina/creatinina Con "+" o più sulla striscia reattiva. Raramente è richiesta l'analisi dell'escrezione giornaliera di proteine nelle urine Emocromo completo Anemia, leucocitosi, trombocitopenia VES Infezioni, oncologia Biochimica del sangueGFR, creatinina, azoto ureico

Studio delle cause dell'ematuria Coagulogramma L'ematuria durante l'assunzione di anticoagulanti può essere sullo sfondo di un normale coagulogramma del PSA. Metodo altamente sensibile per la diagnosi di idronefrosi e masse renali